תחקור והפקת לקחים

כללי – מבוא

רקע

תחקיר, תחקור, הפקת לקחים, בדיקה וחקירה (עם או בלי ועדה) והערכת ביצועים, כולם משמשים בערבוביה למהלך שבו אנחנו רוצים לבדוק את הביצוע, בדיעבד, כדי למנוע כישלונות בעתיד ולשחזר הצלחות כחלק מתהליך מתמיד של שיפור.

קיימים שני סוגים של תחקירים – תחקיר מתוכנן ותחקיר בלתי מתוכנן (אד-הוק). ההבחנה ביניהם הינה שהראשון מתוכנן מראש, ואילו האחרון יתקיים בעקבות בעיה או כשל מערכתי כזה או אחר. הדגש הוא על כשל, אין משמעות לביצוע תחקיר בלתי מתוכנן בעקבות הצלחה.

בנוסף, קיים תהליך הערכת מערכת – זהו סוג של תחקור המתבצע לאחר סיום פרויקט ומטרתו לבחון את מידת הצלחת תהליך הפיתוח ולהעריך את מידת הצלחת המערכת. נושא זה נידון בנפרד בקיט הערכת מערכת בכרך יסודות/מחזור חיים.

מטרת התחקיר

מטרת התחקיר הינה בירור של מה שאירע ומדוע. כל זאת על פי גרסאות המשתתפים על חלקם בפעילות מזווית ראייתם תוך שילוב הממצאים לצורך הסקת מסקנות, אשר על בסיסן יופקו לקחים לשיפור (תהליכים ותוצאות) ולשימור ביצועים רצויים.

תהליך הפקת הלקחים נועד לבדוק את התוצאה בפועל של פעילות מסוימת ואת פרטי ביצועה מול התוצאה הרצויה של אותה פעילות,כלומר הבנת הגורמים לפער והפקת לקחים לשם מניעת פערים דומים בעתיד. כפועל יוצא, יתמקד התחקיר בשאלות הבאות:

 ·         מה היו המטרות והיעדים?

 ·         מה בוצע בפועל?

 ·         היכן היו (אם) הפערים?

 ·         מהם הדברים לשימור (היבט חיובי)?

 ·         מהם הדברים הטעונים שיפור (היבט שלילי)?

 

 

תפוקות ארגוניות מצופות מהתחקיר

שיפור תהליכים ארגוניים

 ·         זיהוי נקודות חוזק וחולשה ביכולות הארגון, המנהלים והאנשים, ותכנון פעילויות לקידום היחידות השונות בו לשימור והעצמה של נקודות החוזק

 ·         העלאת מידת האחריות המודעות והביטחון העצמי של כל גורמי הארגון

 ·         שיפור מתמיד של הארגון

 ·         שיפור ביצועי הארגון

שיפור הידע הארגוני

 ·         פיתוח כלים ותרבות ניהולית אפקטיבית ומחויבת

 ·         יצירת תשתית חינוכית המפתחת מצוינות, שאיפה לשלמות ומחויבות לארגון.

 ·         שיפור השיח, התקשורת והדיאלוג המקצועי.

 ·         ייצור ידע ותיעודו מתוך תהליך הבירור, המשוב והפקת הלקחים

 ·         בנייה וייצור של ידע ארגוני, תיעודו ושימורו.

 ·         קידום ערכים ארגוניים של ארגון לומד: יושר, כנות, אמינות והודאה בטעויות.

שיפור הבקרה

 ·         שיפור כלים לבקרת איכות

 ·         אירועים שתוחקרו יהוו בסיס לניתוח סיכונים בפרויקטים הבאים.

מדידת הצלחה

הצלחת התחקיר

הצלחתו של תחקיר בודד נמדדת ביכולת להפיק תובנות ולקחים ממנו וליישמם באפקטיביות. דהיינו, אי הישנות כישלונות ושיחזור הצלחות.

תנאים מקדימים להצלחת תחקיר

 ·         יצירת אוירה של פתיחות מחשבתית בדגש על קבלת ביקורת.

 ·         התמקדות בעובדות ובתהליכים ולא באנשים - אין אשמים.

 ·         ביטול היררכיה ומתן זכות ביטוי שווה לכולם.

 ·         רצון ללמוד ולשאוף לשיפור מתמיד

 ·         הפרדת השקיפות, האמינות והפתיחות בדיווחים ונטרולם מתהליכי חקירה וענישה, כדי לאפשר חופש הבעת דעות ולקיחת אחריות ללא חשש

 ·         עריכת התחקיר סמוך ככל האפשר להתרחשות האירוע, אבל תוך כדי השארת מרווח זמן מספיק לאנשים לקבל נקודת מבט "קצת מרוחקת" מהאירוע ולעמעם כל "סערת רגשות".

מדידה

בתחקירים מתוכננים מתבצעת מדידה של הביצוע מול התכנון.

בתחקירים בלתי מתוכננים המדד הוא אי הישנות האירועים שתוחקרו וירידה בכמות האירועים המחייבים תחקיר.

תהליך התחקיר

תהליך התחקיר והפקת הלקחים מורכב ממספר שלבים ראשיים שיפורטו בהמשך:

 ·         ייזום עריכת תחקיר

 ·         עריכת תחקיר

 ·         קביעת הלקחים וסיווגם

 ·         יישום והטמעת הלקחים

 ·         בדיקת אפקטיביות של הטמעת הלקחים

 

התהליך מתואר בתרשים שלהלן:

 

ייזום עריכת תחקיר

תחקיר בלתי מתוכנן

יש לבצע תחקיר בכל מקרה של תקלה המשפיעה על רמת השירות או נורמות האיכות שנקבעו בארגון, ואשר תחקורה יביא לשיפור בתהליכי הארגון ובהתנהלותו. חשוב לבצע את התחקיר בסמיכות למועד האירוע, כל עוד האירועים עדיין "טריים" בזיכרון.

תחקיר מתוכנן

בסמכות מנהל בארגון / מנהל הפרויקט לקבוע אם יש לבצע תחקיר במקרים אלה:

 ·         בעת סיום שלבים שונים במחזור החיים - סקר חוזה, אפיון, עיצוב ובנייה (כולל בדיקות יחידה וסקרי קוד), בדיקות מערכת (על כל סבב ועל סיום כל השלב), התקנה והפעלה – על פי תכנון מראש

 ·         לאחר שחרור מהדורה

 ·         סיום, סגירה, הקפאה או ביטול פרויקט / מערכת

 ·         סבב מבדקי איכות פנימיים או חיצוניים

 ·         נושאים שונים מתחום פיתוח המשאב האנושי. מידי שנה יקבעו נושאים לתחקיר

 ·         פעילויות ספציפיות במסגרת הקשר ללקוח, על פי דגשים שיקבעו מראש (ביקור אצל לקוח, ביקורי לקוחות במחלקה, ביקור אישים במחלקה וכו')

 ·         סקר שביעות רצון

 ·         תרגילים

 ·         כל נושא אחר שעשוי לשפר את האפקטיביות של תהליכי העבודה בארגון.

 

עריכת תחקיר

איסוף ממצאים ונתונים

תחילתו של כל תחקיר מתמקדת בבירור פרטי ביצועה של הפעילות / הפרויקט נשוא התחקיר, לאור המטרתה שהוגדרה לפעילות, התהליכים שהתרחשו ותוצאות הפעילות. בשלב האיסוף יש להגדיר ולאתר את כל מקורות המידע הרלוונטיים לתחקיר:

 ·         תוצרי הפעילות ותוצרי הביניים של הפרויקט לאורך כל שלבי מחזור החיים,

 ·         רשימת בעלי תפקידים ומקבלי החלטות אותם נדרש לראיין ולתחקר,

 ·         סיכומי דיונים וסקרים,

 ·         הקלטות וכל מידע בכל מדיה העשוי לתרום ערך נוסף לשלמות התחקיר.

 

מאחר ובמהלך איסוף הממצאים עשויים להצטבר כמויות מידע גדולות, יש לברור בחוכמה את הנתונים הרלוונטיים.

אימות הנתונים וזיהוי העובדות

מתוך הנתונים הרלוונטיים שנאספו יש לזהות ולקבוע את העובדות ולצייר את שרשרת האירועים, ההחלטות והתהליכים כפי שהתרחשו במציאות. לצורך כך יש להצליב מידע ממקורות שונים (הן מידע כתוב והן עדויות של משתתפי התחקיר) ולמצוא תימוכין לממצאים. רצוי לערוך את העובדות ברשימה שתתאר כרונולוגית:

 ·         מה קרה?

 ·         מי היה אחראי או מעורב?

 ·         מה היו התנאים הסביבתיים?

 ·         אילו פעילויות גרמו / השפיעו על התוצאה?

 

בשלב זה רצוי לקבץ את כל העובדות הידועות ללא סינון. אחת השיטות המקובלות לתחקור וניתוח המקור והסיבה לכל בעיה הוא מודל עצם הדג (ראה להלן)

ניתוח העובדות וקביעת הממצאים.

בשלב זה מתבצע סינון העובדות על מנת למקד את המשך התחקיר לממצאים הרלוונטיים לנשוא התחקיר.

קביעת הלקחים וסיווגם

על בסיס הממצאים ועל-פי אמות-מידה תורתיות ומקצועיות ילובנו הנושאים ויוסקו המסקנות תוך ניסיון להבין את הגורמים האמיתיים והסיבות להתרחשות ולתוצאה שהושגה או לפער שנוצר.

השאלה המוליכה את התקדמות התחקיר היא – "למה?". על כל תשובה והסבר המתקבלים, יש להמשיך ולשאול – "למה?", עד שמגיעים למיצוי הנושא ברמת ההתייחסות והעומק הנדרשים.

בשלב זה מתחיל תהליך גיבוש ההמלצות ללקחים מתוך מסקנות התחקיר. ההמלצות תועברנה לסמכות הרלוונטית לקביעת הלקחים, הגדרתם וסיווגם. המלצות אלה נחלקות לשני סוגים:

 ·         המלצות שיש בהן משום חידוש - המלצות שהמנהל החליט לממשן ביחידה תחת אחריותו, יוגדרו כלקחים פנימיים ויטופלו במסגרת הפעולות המתקנות של היחידה, עדכון הנהלים, הוראות העבודה, רשימות תיוג והתבניות בארגון.

 ·         המלצות שאין בהן משום חידוש – יוגדרו כהוראות המנהל לביצוע. לדוגמא: רענון הוראות הבטיחות בארגון.

 

המלצות שמימוש אישורן אינו בסמכות מנהל היחידה תועברנה לסמכות המתאימה לאישור, ולכשיאושרו, יוגדרו כלקח כללי.

שינויים בתפיסות או בקביעות תורתיות ייעשו על-סמך הצטברות מספקת של לקחים וניתוחם לכדי תופעות, כחלק מתהליך הלמידה הארגונית.

יישום והטמעת הלקחים

לאחר קביעת הלקחים, הגדרתם וסיווגם, תגובש תוכנית עבודה ליישום הלקחים הפנימיים וההמלצות ללקחים. יישום הלקחים יכול להתבטא בעדכון תקופתי של המתודולוגיה, הנהלים והתבניות, עדכון תכניות ההדרכה, ביצוע מפגשי העשרה מקצועיים וכד'.

האחריות לפרסום תוכנית היישום וההטמעה ולמעקב אחר מימושה מוטלת על כל מנהל בתחום סמכותו ואחריותו ועל כל ממלא תפקיד אחר - בהתאם להגדרת תפקידו.

גיבוש תוכנית עבודה ללקחים כלליים הוא באחריות הסמכות המקצועית הרלוונטית. תוכנית העבודה שתגובש תשקף את אופן יישום הלקח, גורם אחראי ליישום ולו"ז לביצוע.

לקח שהופק ישמש מסגרת התייחסות בעת ההכנות לביצוע משימה דומה - עד להטמעתו.

בדיקת אפקטיביות של הטמעת הלקחים

הטמעת הלקח פירושה יצירת מציאות רצויה במקום המציאות שהייתה קיימת עד להפקתו. עם הטמעתו, חדל הלקח מלהיות מוגדר ככזה והוא הופך לחלק משגרת הפעילות. מכאן ואילך תיעשה בחינתו במסגרת הבחינה העיתית של שגרת הפעילות הארגונית.

אמת-המידה העיקרית להגדרת ההטמעה כמוצלחת היא, שהגורמים הנוגעים בדבר תופסים את המציאות החדשה כמציאות היחידה הקיימת.

על הדרג הניהולי להגדיר מראש מדדים להצלחת ההטמעה של כל לקח שהוחלט ליישום. האחריות למעקב אחרי הטמעת הלקח חלה על כל ממלא תפקיד בתחום  אחריותו.

הלקח מבוסס כאמור על אירועי העבר, בעוד שתכלית הפקתו ויישומו היא היערכות לעתיד. בחינה שוטפת של תקפות הלקח תיעשה לפי הצורך ולפי הנסיבות המשתנות. אם נמצא כי יישום הלקח שהופק אינו עומד עוד במבחן המציאות, יש לבצע שינויים בתהליך יישומו, או לבחון את הרלוונטיות של אותה החלטה.

שינוי באופן יישום הלקח יבוצע אך ורק באישור הסמכות שקבעה אותו (או הדרג הממונה עליה). הגורם המבצע את השינויים אחראי להודיע על כך לגורמים הנוגעים בדבר.

מאגר לקחים

על הסמכות המקצועית בארגון מוטלת האחריות לנהל באופן שוטף מאגר לקחים אשר יתעד את הלקחים שבתחום סמכותם ואת תוכניות העבודה למימוש לקחים אלה ולהטמעתם, כחלק מתהליך פיתוח הידע שבתחום סמכותו ואחריותו.

מאגר הלקחים הארגוני יהווה בסיס מידע עבור צוות פיתוח המתודולוגיה, אשר יעדכן מעת לעת את המתודולוגיה, התבניות והנהלים תוך התבססות על לקחי התחקירים.

פרסום הלקחים

בסוף תהליך הפקת הלקחים יש לדווח על הלקחים או התובנות לרמה הממונה ולהעבירם לגוף המקצועי (או הביצועי) הרלוונטי אשר  יעבדם ויפיצם לכל הגורמים הרלוונטיים שעשויים להפיק מהם תועלת.

סיכום התחקיר

במסגרת סיכום פעילות התחקיר, על המתחקר לבצע את הפעולות הבאות:

 ·         עיבוד של ממצאי התחקיר לכדי מסקנות ולקחים.

 ·         פרסום סיכום של ממצאי התחקור.

עיבוד ממצאי התחקור

בשלב זה על המתחקר לבצע את הפעולות הבאות:

 ·         בדיקת כלל החומר שנאסף אל מול תוכנית התחקיר והשלמתו, במידת הצורך (ככל הניתן).

 ·         עיבוד ראשוני של החומר.  זיהוי הממצאים העיקריים הנוגעים לשאלות התחקור.

 ·         הסקת מסקנות מן הממצאים הנ"ל הנוגעות לתחום המתוחקר.

סיכום ופרסום

ראה תבנית סיכום תחקיר בלשונית תוצרים בקיט זה.

הדו"ח יוגש לאישורם של הגורמים המוסמכים הנוגעים בדבר, וגרסתו המאושררת תפורסם כסיכום הסופי של התחקיר. סיכום זה ישמש בידי הגופים המתוחקרים כמסגרת ההתייחסות הרשמית להפקת לקחיהם מתפקודם בפעילות המתוחקרת.

מודל עצם הדג

מודל זה משמש לניתוח בעיות במטרה למצוא את הגורמים לתוצאה נחקרת. השיטה היא כלהלן:

 ·         הגדרת בעיה או תופעה נחקרת והצבתה בראש התרשים

 ·         קביעת הגורמים העיקריים לתוצאה

 ·         העלאת מגוון רעיונות לכל גורם ראשי  באמצעות סיעור מוחות

 ·         סינון גורמי הבעיה הראשית, מיונם והצגתם באופן היררכי

 ·         טיפול בגורמים אלה, נטרולם או סילוקם וקיום בקרה עליהם

 

 

תוצרים

רשימת תיוג לעריכת תחקיר

רשימת התיוג הינה רשימה כללית שמטרתה לסייע בבירור העובדות והממצאים. ייתכן שלא כל השאלות תהיינה רלוונטיות לכל האירועים שיתוחקרו, וייתכן אף שבעת ביצוע התחקיר תעלינה שאלות נוספות. ניתן להתעלם מהשאלות הלא רלוונטיות. עם הזמן תעודכן הרשימה בשאלות נוספות.

מילוי טופס זה בממצאים, מסקנות ולקחים יסייע בניתוח האירוע ובביצוע התחקיר.

על כל תשובה שלילית יש לשאול "למה?" ויש להמשיך ולשאול "למה?" לתשובה, עד לקבלת גורם הבסיס לנושא הנבדק.

תבנית לסיכום תחקיר

תבנית זו מסייעת בכתיבת מסמך מסכם  לתחקיר. היא מורכבת ממספק מקטעים

 ·         פרטי האירוע

 ·         נושא התחקיר

 ·         כרונולוגיה של ביצוע התחקיר

 ·         עובדות וממצאים

 ·         לקחים ומסקנות

 ·         משימות לביצוע כפועל יוצא מלקחי התחקיר

 

מצגת סיכום תחקיר

המצגת מיועדת להעברת ממצאי התחקיר לדרגים ניהוליים בכירים וכחלק מהידע הארגוני ללימוד בנושא.